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少量処方の妙と周囲からどう見えるか？
ルーラン1mgの世界という2008年の古い記事がある。これはルーラン1mgが精神症状に効いているという内容で、短いので全文を記載する。↓
今、外来で何人かアスペルガー症候群の患者さんを診ているのだが、おおむね治療は順調である。この中ではルーランを1mg併用している人が2人いて、けっこう良いみたい。ルーランは強迫、こだわりの強い人には良い上に意欲を出す面があるので、そこが合っているのだと思う。
2人はルーラン以外にも抗精神病薬を併用しており単独の効果ではない。しかし1人は1mg追加して、もしかしたら何も関与していないのかも？と思ったので、中止したら元に戻ったようになったので、やはり病状に関係しているとしか言いようがなかった。
実はこの2名以外にも（他の疾患で）ルーラン1mgの人が何人かいて、この人たちもけっこう良いみたい。ルーランを1mg処方する場合、4mg錠を4つに割って処方している。ルーランは4mg錠が24円くらいなので、1mgでは6円ほど。新しいタイプの抗精神病薬で、このような安価な薬はそうそうないと思う。1ヶ月服用してもルーランに関しては180円しかかからないから。
最近、またルーラン1mgで面白い経験をした。その若い女性患者さんは書くとけっこう長くなるので、いつかエントリとして取り上げたいと思っている。今の処方は、
ルーラン 1mg
リスパダール 0.5mg
なのであるが、僕は、
ルーラン 2mg
リスパダール 0.25mg
がベストのような気がしている。治療の過程で、どうしてもリスパダールでしかまとまらないような気がしたので泣きたくなったが、ルーランも良いようなので、この処方で将来的にルーラン単剤という含みを持たせた形になった。現時点で、ルーラン単剤は怖すぎる。
この子は一時リスパダール1mgで治療していたのであるが、これだけで急速に陽性症状が消失してきた。しかしリスパダールだけだとひきこもりになり、外に出られない。ルーラン1mg、リスパダール0.5mgにしただけで、広場恐怖的な点が改善し、アルバイトに行けるようになったのである。
以上、転載終わり。
この向精神薬の微量投与だが、エビデンス的には「極めて低い」を通り過ぎて、エビデンスがないに等しいが、例えばリーマスの1mgなどは臨床医により試みられたりしている。ルーランは流石にマイナーな非定型抗精神病薬なので、同じことをする医師はほぼいないと思うが、リーマス1mgはそうでもないのである。
ルーラン1mgと同様なエビデンス皆無な微量処方として、
ドグマチールの微量投与
レキサルティの微量投与
ジプレキサの微量投与
リーマスの微量投与
ラミクタールの微量投与
リスパダールの微量投与
ロナセンの微量投与
などがある。他にもあるかもしれないが、これくらいを挙げる。
なお、このような微量投与の難点は他の医師が試みても再現性が乏しいこと。向精神薬の経験的なものが関係するし、かと言って何十年も精神科医をしていても出来ない人は出来ない。
28歳頃、ドグマチールの10mgくらいの微量投与を見たことがあった。ドグマチール(スルピリド)の最少の剤型は25mgなので10mgは細粒でないと処方できない。当時、その医師が何をしているかよく理解できなかったが、後になるほどと思うようになった。
本来、抗精神病薬はD2の遮断が十分にできる用量を考慮し、適切な用量の範囲が添付文書に記載されている。この視点だと微量投与はあり得ない処方で、効くわけがない用量である。
微量投与について精神科専門の薬剤師と話をすると、この定石的なことを背景に議論になるので、「この医師はわかっていないと言うか、向精神薬を勉強していないですね」と言う話になりやすい。
これがタイトルに挙げた「周囲からどう見えるか？」のひとつの光景だと思う。
リエゾンで病棟薬剤師と話をしていた時、僕は全ての薬剤師からリスペクトされていたので、あまり変に思われなかったが、彼女たちの質問には微量処方を試みる前提から話す必要は生じた。
上に挙げた非定型抗精神病薬の微量処方は、そもそもD2遮断目的で処方していない。上のルーランで言えば、D2以外のレセプターへの影響を考慮して処方している。以下の記載にそれが表現されている。
ルーランは強迫、こだわりの強い人には良い上に意欲を出す面があるので、そこが合っているのだと思う。
抗精神病薬をD2以外のレセプターを考慮して処方すると言うことは、幻覚妄想の治療を目的としていない。同じようにリーマスの微量投与は抗躁をターゲットにしていない。リチウムイオンが漠然と精神を安定させると言うものがあると思うが、それ以外の詳細不明な要素も関係している。
微量投与を行う場合、基本、他の薬がほとんどなくほぼ単剤であることが望ましい。もし一定量の抗精神病薬が既に投与されている時、更に微量投与しても、大海に塩を撒く結果になりやすい。
ただし、微量投与+微量投与はあり得なくはない。例えばレキサルティ微量+リーマス微量。
抜粋した記事でリスパダール+ルーランが挙げられているが、この２剤はレセプター的なターゲットがほぼ異なることで立体的な薬理作用が成立している。
微量投与の良い点は、副作用で困ることがほぼないこと。微量だとラミクタールでさえ中毒疹を避けやすい。
従って微量投与を試みるケースは、薬に極めて弱く副作用に敏感な発達障害系の人、(不登校などの)子供、あるいはリエゾンで診る極めて弱った高齢者などである。
余談だが、中井久夫先生は微量とはまた違うと思うが、かなり処方用量が少なかったと言われている。僕がまだ駆け出しの頃、これを聴いた時、少量処方が奏功するのは中井先生の精神療法が凄いからだろうと思っていたが、それもあるが、おそらくそれだけではないのである。
少量処方や微量処方が奏功するためには、オカルト的に言えば、オビ＝ワン・ケノービの言うフォースのようなものも必要だと思う。
長期入院と空き巣
精神科に限らないと思うが、1人暮らしの高齢者が長期入院する時、家に誰もいなくなるので空き巣のリスクがある。地方では今の高齢者世代は、マンションよりも一戸建てに住む人の方が多いので尚更である。
ある時、僕の患者さんが数ヶ月入院した際に空き巣被害にあったことがある。家族はいるが遠方で滅多に帰省できなかった。
なんと入院中に1人で泥棒が入り、かなりの重さの金庫を持ち去ったのである。到底1人では持ち去れないほどの重さだったが、その事件の犯人は1人だったのは間違いない。警察官によると、どのように持ち出したのか謎だと言う。
意味は違うが、火事場の馬鹿力と言ったところか。
しかしその金庫にはすぐに換金できるようなものなどなかったのである。その書類的なものは田んぼのようなところに捨てられていた。
結果、金銭的な被害はあまりなかった。
今は核家族で老夫婦ないし単身の高齢者の家庭も多くなっているので、今後、日本の治安が悪化すれば同じような事例は発生するように思う。
余談だが、イタリアでは古い町並みが多く、景観条例のような法律的な縛りで新規に高層マンションなど建てられないことや、平均して治安が悪いこともあり、空き巣が多いらしい。
家の中には、換金しやすい安価でも持ち去られるとまずいものがある。例えばいつも仕事に使うノートパソコンなどである。
そのような時、その家の住人はテーブルの上に封筒に入れた150から200ユーロを置き、これで勘弁してくださいと書いておくらしい。
それだけの被害で済むなら、不幸中の幸いということなんだろう。
先発薬の選択による「特別料金」2026年6月から患者の追加負担増へ
2026年6月から始まる診療報酬改定では、個人の希望で先発品を処方してもらう際、追加料金の額が倍になる予定である。これは下の記事と一連のものである。
個人の理由ではない、例えば主治医が先発品が良いと判断する場合は、追加負担が生じない。
ジェネリックをとりわけ嫌う医師は先発品を好んで処方することがあるので、厳密な運用ではない。特に精神科ではスコア化されない主観的な精神症状が多くあるので、医師によりバラツキはあると思う。医師によれば、裁量で比較的多く先発品を処方する。
スコア化されない主観的症状とは、眠さ、緊張感、イライラ感、感覚の違和感など挙げていけばキリがない。一方、低血圧、頻脈、吐き気、嘔吐、下痢、中毒疹、けいれん発作などは客観的症状と言える。
「知り合いの皮膚科の医師は凄く先発品を好む」とか思っていたが、一般に皮膚科は先発品とジェネリックの差が大きいらしい。こちらの判断でうっかりジェネリックに変更したりすると激怒する。
今回の国による個人負担の増額は、医療費削減の施策に沿ったものだ。
世知辛い世の中になっていくのは間違いない。
四葉のクローバーと鍵しっぽ
先日、ネコを見ている時に四葉のクローバーを発見した。この辺りは、ネコがよく走り回っていたり香箱座りしている場所である。なんとほぼ同じ場所で3つも見つけたのである。(約50センチメートル四方)
四葉のそれぞれの葉には、希望・幸福・愛情・健康の四つの意味があると言われている。
四葉のクローバーは、1万本から10万本に1本という極めて低い確率で発生するシロツメクサの葉の突然変異。動物によく踏まれるとか生育環境に強い刺激を受けた際などに、成長点が傷つくことで発生しやすくなる。
だからこの辺りにノラネコが多くいることと無関係ではなく、因果関係がある。特に幸運を呼び込む鍵しっぽのネコ。
過去ログに「幸運を呼ぶ縁起の良いネコ」という記事がある。
このネコが四葉のクローバーを呼び込んだのでは？と思ったが、他にも多くのネコがいるので、このネコだけが貢献しているわけではない。
鍵しっぽがわかる全体の写真。
他、この辺りにいるアオサギも縁起の良い鳥と言われている。以下は過去ログ。
この鳥が四葉のクローバーの場所に来るわけではないが。
他に四葉のクローバーがあるのかあちこち見て回ったが発見できなかった。やはり四葉のクローバーは珍しいのである。
何かしら幸運を呼び込む鍵しっぽの御利益もあるのかも？
ここはある種のパワースポットなのかもしれない。
精神保健指定医以外の通院精神療法の減算
2026年度の診療報酬改定で「精神保健指定医」に関する見直しが行われ、2026年6月1日から施行される。
今回の診療報酬改定で最も大きな事件は、精神保健指定医以外が通院・在宅精神療法を実施する場合、一定の施設基準を満たさないと報酬が実質4割減（所定点数の100分の60）となることであろう。
精神保健指定医ではない医師の減算は従来もあったが、「気持ち」くらいの差しかなかった。実際、計算してみると、例えばクリニックが経営破綻しかねないほどではなかったからである。
しかし今回は国も本気で、経営破綻しても構わないくらいの覚悟が伺われる。40%の減算は、それくらいのインパクトがある。過去ログで以下のような記載をしている。
抜粋。
12、おそらくだが、クリニック増加による外来患者を取られることや病床の稼働率の低下による危機感もあるのであろう。今から考えると厚生労働省の人も来ていたので、クリニック開業を少し規制してほしいという気持ちもあったように思う。
厚生労働省が今回の診療報酬改定では、精神保健指定医ではない医師のクリニックの経営が成り立ちにくくする意図が見られる。
精神保健指定医と言う国家資格は、本来、精神療法の技量とは関係がない。精神保健指定医は人権を制限できる資格なので、法律を十分に理解し実践できるかを合格基準にしている。
精神保健指定医は、レポートを書きやすい症例に早く巡り会わないとなかなか取得できないため、自然と臨床経験も要求される資格となっている。運が良いと3年ほどの臨床経験で取得できるが、症例に恵まれないなどで5年以上かかることもある。レポートで難しいのは、適切な症例に巡り会えたとしても、レポートとして書きにくい症例があることだと思う。
近年、この精神保健指定医を取得しないまま心療内科、精神科クリニックを開業する医師が現れ、国はこれを抑制する意図があったと思われる。
今回の診療報酬改定の通院精神療法減算で大きな影響が2つある。
1つは、クリニックの医師でかつて精神保健指定医を取得していたが、更新しないで資格を放棄した医師がいること。精神保健指定医はいわゆる公務員的な業務をするように義務付けられている。公務員的な業務とは措置鑑定などで、医療観察法の鑑定や審判などでも良い。
精神保健指定医でクリニックを開業している医師は外来診療で時間が取れないこともあり、措置鑑定に来る人がほとんどいなかった。実際、措置鑑定では2名の精神保健指定医により実施されるが、僕はクリニックの医師とペアで措置鑑定したことは一度もない。そう言う状況があり、措置鑑定に来てくれる精神保健指定医は常に不足気味だったこともあり、国は公務員的な業務を精神保健指定医に義務付けたのであろう。
措置鑑定はほとんどの場合、電話で急に言ってくるため、クリニックの医師が措置鑑定に携わるのはかなり難しい。数日前に日時が決まっていれば行きやすいが、そうでないことが遥かに多い。
これほどであれば、クリニック経営の医師は、精神保健指定医の更新をせず放棄した方が遥かに楽である。クリニックで日々、外来診療を続ける限り精神保健指定医と言う資格の必要性をほとんど感じないこともあるのでは？と思う。
今回は、そのように放棄した元精神保健指定医への国の思い切った措置だと思う。
クリニックの医師のまま精神保健指定医を再取得することは到底無理なので、今回の診療報酬改定は、痛恨の一撃だった。
ただしである。このような精神保健指定医を放棄した十分に技量を持つ精神科医のクリニックが閉院に追い込まれるのは、患者さん達への影響を考えるとかなり問題だと思う。
他、もう1つ別の大きな問題がある。通院精神療法は精神科医だけではなく、ASDや ADHDの患者さんを診療する小児科医も診療報酬に関わっている。
精神科医から児童思春期を診察するようになった人は大抵、精神保健指定医なので問題がないが、元々小児科医で、児童思春期を専門に診るようになった医師は、精神保健指定医の経歴は関係がない。小児科には児童思春期に対して特別な診療報酬はあるのだが、いわゆる通院精神療法の方が回数などの制約が緩いので、こちらの方が診療報酬として利用しやすいらしい。
このままのルールでは、小児科医の児童思春期の患者さんの継続的な診療に支障をきたすのではないかと思われる。
これらに対し、何らかの代替的な報酬を設けないと、あるいは移行期間を設けないと、混乱を来たす状況にある。
まもなく6月1日になるので、何らかのアナウンスがあるかもしれない。(あるいはもう出ているかも)
参考